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【主動回應】霍山縣城鄉居民醫療保險“同病同保障”如何結算?

瀏覽次數: 發表時間:2020-10-19 10:11 信息來源:霍山縣醫療保障局  字體:[  ]

一、什么是“同病同保障”住院結算?

參保居民患闌尾炎”“膽囊炎結石”10常見病在市內定點醫療機構住院外科手術治療的,不分醫院級別,均按照病種相同的醫保支付定額進行結算。主要意義在于引導城鄉居民參?;颊叱R姴?、多發病首選當地基層醫療機構就醫,達到少花錢,看好病的目的。

二、納入管理定點醫療機構有哪些?

六安市內市、縣區、鄉鎮(街道)各級提供住院服務的定點醫療機構。

三、“同病同保障”病種范圍與結算標準是什么?

患者發生費用在醫保支付定額內的,按照該病種的醫保支付定額進行結算;超過該病種醫保支付定額的費用,全部由患者自付(最低自付標準鄉鎮級、縣級、市級醫療機構分別為200元、500元、700元。具體病種與結算標準見附表。

四、異地就醫患者符合“同病同保障”結算管理病種如何結算?

在醫院即時結算的,按普通住院政策結算;未即時結算的,回縣醫保中心按照“同病同保障”政策手工結算。

五、相同病種、不同醫院就診自付有差距有多大?

“闌尾炎”為例,假定此病種在鄉鎮衛生院、縣級醫院、市級醫院需花費總費用分別為3500元、5000元、6000元,則患者實際報銷均為2800元,相應自付分別為700元、2200元、3200元。

六、執行日期從何時開始?

“同病同保障”結算工作自2020年10月1日執行。

六安市定點醫療機構同病同保障病種定額標準

編碼

病種名稱

系統編碼

系統編碼

治療方式

醫保支付定額(元)

按病種付費范圍

1

闌尾炎

ZDZ051

ZLFS00338

外科手術

2800

含各種類型闌尾炎

2

膽囊炎/膽囊炎結石/膽囊炎息肉

ZDZ356

ZLFS00338

外科手術

4000

含膽囊炎、膽囊炎結石、膽囊炎息肉

3

ZDZ363

ZLFS00567

外科手術

2800

含內痔、外痔、混合痔

4

腹股溝疝

ZDZ023

ZLFS00447

外科手術

3500(單側)

外科手術,含補片費用

ZLFS00448

外科手術

3800(雙側)

外科手術,含補片費用

5

肛周疾病

ZDZ135

ZLFS00338

外科手術

1800

含肛瘺、肛周膿腫,不含痔

6

睪丸鞘膜積液

ZDZ177

ZLFS00338

外科手術

2600

外科手術(單、雙側)

7

卵巢良性腫瘤

ZDZ053

ZLFS00447

外科手術

3200(單側)

手術治療(單、雙側)

ZLFS00448

外科手術

3400(雙側)

8

下肢靜脈曲張

ZDZ243

ZLFS00447

外科手術

2400(單側)

大隱靜脈曲張拔剝術,不含激光治療

ZLFS00448

外科手術

2600(雙側)

9

精索靜脈曲張

ZDZ047

ZLFS00447

外科手術

2400(單側)

手術治療(單、雙側)

ZLFS00448

外科手術

2600(雙側)

10

乳腺良性腫瘤(診斷組)

ZDZ359

ZLFS00338

外科手術

2400(單、雙側)

手術治療(單、雙側)

霍山縣城鄉居民醫療保險“同病同保障”結算政策問答1.docx

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